Publicado por: Elektro | 2 Outubro 2011

Último Desejo

Quando entrei no quarto, o Sr. Pedro encontrava-se deitado, imóvel, tranquilo. Apesar de o seu corpo ainda emanar calor, o coração já não batia no seu peito.

Um mês antes, em Paris, tinha telefonado à filha que vivia em Portugal. Como muitos, fora para França ainda novo, procurando melhores oportunidades de vida. Viveu lá até aos 77 anos. Mas quando uma doença incurável o surpreendeu e o arrancou à vida, o pedido que lançou, a centenas de quilómetros, para a sua filha, foi a vontade de vir morrer à sua terra, a Portugal.

Chegou até nós numa fase terminal da sua doença e da sua existência. Veio à urgência por o seu estado geral estar a declinar acentuadamente. A Medicina já nada lhe tinham a oferecer em termos de tratamento ou cura. Falámos com a família sobre a sua situação. Que qualquer tentativa que fosse feita, resultaria em maior agressão do que benefício para o doente.

A Medicina e, em especial, a Cirurgia, vive constantemente do equilíbrio destes dois vectores. A intervenção / agressão que se faz no corpo humano face ao benefício que se prevê que esse procedimento traga. Desde o mais pequeno comprimido, com as suas reacções adversas, até à cirurgia “major” de excisão de orgão gangrenado. Agride-se na procura de um benefício. Quando a soma dos vectores pende para o lado da agressão então o melhor é mesmo nada fazer. Este um ponto díficil na actuação médica. O nada fazer. Quando alguém doente procura um médico, espera sempre uma acção da sua parte para minorar o seu sofrimento. Por seu lado o médico é formado para intervir (mas sempre no benefício do doente). O médico consciente tem o dever de racionalizar sempre os riscos e potênciais efeitos deletérios que a sua actuação possa ter, mesmo que a coacção do doente seja intensa para que intervenha.

Neste caso, dada a história e declinio progressivo do doente, a família teve oportunidade de ir fazendo a despedida e o luto progressivo. Teve tempo de interiorizar a partida do seu ente querido. Aceitaram lucidamente a decisão partilhada de não se intervir, de confortar e dar o apoio final para que a partida fosse feita sem sofrimento.

No final da manhã, enquanto acabava de rever as terapêuticas dos doentes internados, fui chamado ao quarto do Sr. Pedro. Encontrei-o parado, sem respirar, sem batimento cardíaco, olhos fixos e dilatados, sem reflexos. O Sr. Pedro tinha partido, sem dor, em paz, realizando assim o seu último desejo. Morrer na sua terra.

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Publicado por: Elektro | 25 Abril 2011

Quatro Meses

Trrriiimmm… Trriimmm… “Cirurgia, boa noite?” “Doutor, chegou uma ferida profunda da perna.” “Certo… Desço já!” Ainda com o pensamento lentificado, palpo em redor, procurando orientar-me no escuro do gabinete. Eram cinco da manhã. Tínhamos subido para descansar por volta das quatro. Levanto-me, visto a bata e saio. Enquanto espero pelo elevador, os meus olhos vão se adaptando à luz intensa do hall, os meus pensamentos vão ganhando coerência, afastando as teias dos sonhos. Hospital, banco 24 horas, ferida para suturar.

Entro na sala da pequena cirurgia e mando entrar um rapaz, com cerca de 20 anos, tinha-se envolvido numa escaramuça, inevitavelmente por causa de uma rapariga, tendo o rebuliço terminado com a perna do rapaz atravessada numa porta de vidro. Tratei a ferida, que necessitou de um cuidado prolongado, era profunda, havia secção parcial de aponevroses, músculos, tecido sub-cutâneo e naturalmente da pele. Felizmente para o rapaz, nenhuma estrutura importante tinha sido atingida e  mexia a perna e pé sem dificuldade.

O relógio passava das 6 quando terminei, entretanto tinham chegado mais algumas pessoas para atender. A esta hora, numa madrugada de sábado para domingo, no fim da descompressão nocturna, os casos passavam necessariamente por vítimas de confrontos físicos, narizes partidos, feridas ligeiras, nódoas negras, traumatismos ósseos menores. Resultado, quando olhei de novo para o relógio, já eram sete e meia da manhã, aproximando-se a hora da passagem de turno, às oito.

Durante o curso de Medicina e nos estágios que vamos fazendo, temos contacto com a prática, experimentamos e exercemos o ofício, mas sempre de forma algo condicional e facultativa. Só ao chegar o dever, a obrigação e a necessária prontidão do banco de 24 horas, se sente a verdadeira dimensão do que é ser cirurgião geral. A responsabilidade progressiva vai ganhando espaço e tempo. Ocupando a mente de forma consciente e inconsciente. Começamos verdadeiramente a “levar os doentes para casa”. O dever de estudar e investigar sempre, procurando o mais adequado dos tratamentos para cada pessoa que nos procura. Para além de tudo o mais que se aprende constantemente, temos ainda dtambém de aprender a deixar os doentes no hospital, estando, no entanto, disponíveis para os atender “a qualquer hora”. Felizmente, ao fazer-se com gosto, as amarras tornam-se mais leves.

Neste período inicial, o mais previsível também aconteceu. O desenvolvimento teórico, prático e técnico, a sutura de muitas feridas, orientação da entrada e alta de doentes, as primeiras ajudas cirúrgicas, as primeiras cirurgias como cirurgião principal e muitos doentes nas urgências. Experiência prática, envolvência humana intensa, casos dramáticos, complicações, recompensas e alegrias. O arranque da especialidade de Cirurgia Geral.

Tudo isto, em quatro meses.

Publicado por: Elektro | 23 Março 2011

A Incisão

Depois da passagem suave do bisturi pela pele, os bordos da ferida recém-criada, afastam-se mostrando a espessura da derme, branca, onde rapidamente surgem gotículas de sangue que aos poucos se avolumam. Os pequenos vasos sanguíneos lancetados transformam o branco em vermelho vivo, invadindo todo o campo operatório. Com uma pequena compressa o cirurgião faz compressão durante poucos segundos, dando tempo à coagulação para encerrar os vasos seccionados. Retira-se a compressa e a dissecção continua, agora num campo mais limpo e menos hemorrágico.

O percurso de um Cirurgião faz-se progressivamente, passo por passo, seguindo o “caminho das pedras”, conquista atrás de conquista, num ganho progressivo de conhecimentos e aptidões. Como aluno de Medicina, o estudante aprende os preceitos básicos do Tratamento de Feridas, em geral, resultantes de traumatismos ou cortes acidentais. Os conceitos básicos são gerais e intuitivos, consistindo em  Limpeza, Desinfecção, eventual Sutura e Penso.

Depois de dominar estas técnicas essenciais e depois de aprender a técnica de sutura com instrumentos, chega a altura de ser ele a provocar a Ferida, naturalmente com um intuito benéfico subjacente.

Neste momento, vêm à memória do Interno de Cirurgia os Princípios Éticos subjacentes ao exercício da Medicina. Dois deles entram em conflito nesta situação – não maleficência e beneficência. Quando confrontado com uma ferida acidental, o benefício do tratamento das feridas é óbvio. No entanto, o benefício deve sempre ser ponderado quando falamos de um procedimento programado para excisão de uma parte de um organismo aparentemente são e quando isso implica efectuar uma agressão ao organismo. Agressão esta que pode ir de uma pequena incisão cutânea, à remoção de parte ou totalidade de um órgão. Esta ponderação deve ser feita adequadamente e para todos os procedimentos programados.

Mesmo uma pequena incisão cutânea para remoção de um quisto sebáceo (glândula da pele com funcionamento anómalo, mas totalmente benigna) pode ter consequências graves num doente que, por algum motivo, faça medicação oral para anti-agregação plaquetária ou anti-coagulação sanguínea. Um doente que toma estes medicamentos está a interferir nos mecanismos naturais de hemostase do seu organismo, essenciais para controlar os sangramentos. Nesta circunstância uma pequena incisão pode resultar numa hemorragia de difícil controlo, com todas as consequências que isso pode acarretar, altura em que o malefício se pode tornar maior do que o benefício da excisão de uma lesão à partida benigna.

Controlada a hemorragia e transposta a derme, avançamos agora no tecido sub-cutâneo, constituido na sua maioria por pequenos “cachos” de tecido adiposo e alguns capilares. Com um dissector, vão-se afastanto os tecidos e isolando a região a remover. Dissecados os planos profundos a peça cirúrgica desprende-se do corpo que a originou e lhe deu sustento até este momento derradeiro. Removida a peça, é feita uma revisão da hemostase e eventual controlo da hemorragia. De seguida tipicamente procede-se ao encerramento da ferida operatória e o tratamento cirúrgico está concluído.

O corte da pele saudável, apesar de ser um acto cirúrgico vulgar, reveste-se de um debate ético intenso e profundo, basilar em toda a actuação cirúrgica. Assim, a primeira incisão na pele é inevitavelmente uma pedra importante na progressão do Aprendiz de Cirurgia.

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